Capítulo 6: Bradicardias y bloqueos (2)
6.2 Bloqueos

2a.- Concepto general. Tipos

Se define como bloqueo la alteración al paso de un impulso por cualquiera de las estructuras que forman el sistema eléctrico del corazón.

Tipos generales:

Primer Grado: Todos los impulsos atraviesan la estructura, pero con un retardo respecto a la conducción normal.
Segundo Grado: Sólo algunos impulsos atraviesan la estructura. Se definen dos tipos en general.
    - Mobitz I: Cuando se produce una dificultad progresiva al paso del impulso, y finalmente algún impulso acaba bloqueándose. También se conoce con el nombre de Bloqueo tipo Wenckebach.
- Mobitz II: Cuando algunos impulsos no consiguen atravesar la estructura afecta, sin que haya un retardo progresivo.
Tercer Grado: Cuando ningún impulso es capaz de atravesar la estructura afectada.

 

Por otra parte, los bloqueos generales pueden ser de tipo orgánico, en los que el trastorno es permanente y no depende de factores externos, o de tipo funcional, en los que el bloqueo depende de alteraciones no permanentes del sistema eléctrico cardíaco (vagotonía, fármacos...)

2b.- Localización anatómica (figura 6.2)

Según el lugar anatómico donde se localice la estructura con dificultad al paso del impulso eléctrico a su través, hablaremos de bloqueos:

    Sino-atriales;
    Intraauriculares;
    Auriculo-ventriculares;
    Intraventriculares

Figura 6.2: Localización anatómica de los bloqueos.


2c.- Tipos electrocardiográficos

Bloqueo sino-atrial:

En este caso, el impulso eléctrico originado en el nodo sino-atrial tiene dificultad en alcanzar el tejido auricular circundante, ya sea por patología primaria del nodo sinusal o del músculo auricular.

Primer Grado:

No puede ser visto en el ECG, ya que no podemos medir el intervalo entre la formación del impulso sinusal y la excitación del tejido atrial

Segundo Grado:   
   Mobitz I:

Aparece con intervalos P-P progresivamente menores, que acaban en una larga pausa, menor que el intervalo P-P más corto.

Mobitz II:

Aparecen de manera intermitente pausas que suelen ser múltiplos de la frecuencia PP basal.

Tercer Grado:

Se caracteriza por la ausencia total de ondas P en el ECG, y el ritmo suele estar sustituido por uno de escape nodal o ventricular.



Bloqueo Intraauricular:

En este caso no hablamos de diferentes grados de bloqueo sino de la dificultad del impulso sinusal para excitar ambas aurículas en su totalidad.

Ello se traducirá en el ECG en la presencia de ondas P sinusales de duración mayor de 120 ms, y de morfología empastada, especialmente en sus porciones finales, y que se suele observar mejor en derivaciones inferiores.

 

Bloqueo Aurículo-Ventricular:

- Anatomía:

En este tipo de bloqueos, el impulso eléctrico ve dificultado su paso a través del nodo A-V y del haz de His. Según donde se localice anatómicamente el bloqueo, se habla de bloqueos nodales (del nodo A-V, antes del haz de His) o de bloqueos infrahisianos (del haz de His) (figura 6.3).

Gracias al estudio de la actividad eléctrica del His, podemos distinguir ambos tipos con la ayuda del hisiograma representado en la figura 6.3. El registro A corresponde a la activación de las porciones proximales del nodo AV, el del H, a la actividad eléctrica del His, y el V, a la primera activación ventricular registrada por nuestro catéter. En un bloqueo nodal, la distancia AH (que oscila entre 60 y 120 ms), se verá alargada. En los bloqueos hisianos, será la distancia HV (que nunca debe ser mayor de 55 ms) la que se encuentre prolongada.


Figura 6.3: Localización de los bloqueos auriculo-ventriculares.

-Identificación electrocardiográfica:

Primer grado (figura 6.4):

El impulso sinusal atraviesa siempre la región del nodo AV, pero con mayor dificultad que en condiciones normales, por lo que el intervalo PR se verá prolongado. Este intervalo PR, como sabemos, es de hasta 0,18 en niños, de 0,20 en adultos y de hasta 0,22 en ancianos.

El sitio de bloqueo depende de la configuración del QRS basal. Si el QRS es estrecho, el bloqueo se sitúa generalmente (>90% en todos los casos), en el nodo A-V (Aumento del intervalo A-H). Si el QRS es ancho, el sitio de bloqueo puede estar en el nodo A-V (60%), o en sistema His-Purkinje (40%).

Figura 6.4: Bloqueo AV de primer grado. Intervalo PP constante, Intervalo PR>200 ms

Segundo grado, Mobitz I (Wenckebach) (figura 6.5):

El intervalo PR se va alargando de manera progresiva, hasta que alguna onda P no se ve conducida. Este alargamiento del intervalo PR es progresivamente decreciente, lo que resulta en un acortamiento del intervalo RR (ver ejemplo de figura 6.5). La pausa que acompaña a la onda P bloqueada es menor que la suma del intervalo PP de dos ciclos.

En presencia de QRS estrecho, el Bloqueo está prácticamente siempre situado en el nodo AV. Si el QRS es ancho, el bloqueo puede ser nodal o intrahisiano (aumento del intervalo HV).

Figura 6.5: Bloqueo AV de segundo grado; Mobitz I. Intervalo PP constante, Intervalo PR progresivamente creciente* y fallo en la conducción de un impulso.
(* El Wenckebach "puro" exige un decremento progresivo en la magnitud del retraso en cada impulso. En el ejempo, este retraso es primero de 60 ms, después de 50 ms, 40 ms y finalmemte se bloquea la P.)

Segundo grado, Mobitz II (figura 6.6):

 El intervalo PR es el mismo, pero en este caso falla de manera brusca la conducción del impulso.
Electrocardiográficamente se caracteriza por la presencia de una onda P de las mismas características que la onda P previa, que, sin que haya habido prolongación del intervalo PR previo, no se continua de complejo QRS.

Generalmente aparece con QRS anchos, y el bloqueo suele ser infrahisiano

Figura 6.6: Bloqueo AV de segundo grado; Mobitz II. Intervalo PP constante, Fallo brusco en la conducción del impulso, con una onda P de las mismas características que la onda P precedente, y sin prolongación del intervalo PR previo.

Tercer grado (figura 6.7):

En este caso, ninguno de los impulsos auriculares se conducen a los ventrículos, por lo que existirá una disociación completa (Disociación AV) entre la actividad auricular y la ventricular, esta última determinada por el ritmo de escape que haya aparecido, ya sea de origen hisiano o ventricular.

De nuevo, el bloqueo suele deberse a alteraciones del sistema His-Purkinje, aunque generalmente aparece en el contexto de enfermedades que afectan a todo el sistema de conducción (Enfermedad de Lenegre o degeneración esclerosa del sistema de conducción, que afecta sobre todo a sus porciones periféricas, Enfermedad de Lev, en la cual hay fibrosis o calcificación del sistema de conducción, especialmente a nivel proximal...).

Hay un caso especial de BAV completo, el denominado congénito, en el cual el bloqueo se sitúa a nivel del nodo A-V, y se debe a un desarrollo anómalo del mismo. En estos casos, el ritmo de escape generalmente es estrecho y suficiente como para el que el paciente permanezca asintomático durante la infancia y adolescencia. 

Figura 6.7: Bloqueo AV de tercer grado. Intervalo PP constante, Ausencia de relación entre complejos QRS y ondas P (disociación A-V)

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