Capítulo 4: Isquemia miocárdica, lesión y necrosis (4)
4.5. El ECG en la Angina de Pecho

La angina de pecho es la expresión clínica de la isquemia miocárdica transitoria. Desde el punto de vista electrocardiográfico, las imágenes observadas dependen de la severidad de la isquemia. Habitualmente, se observa negativización de la onda T y/o descenso del ST en relación con el episodio de dolor que desaparece al ceder el mismo. Estas alteraciones pueden estar presentes de forma basal y acentuarse con el dolor. En ocasiones, dichos cambios no desaparecen inmediatamente después de ceder el dolor, pudiendo persistir durante horas o dias. En pacientes con T negativa y/o descenso del ST en el ECG basal, puede observarse positivización de la onda T y/o normalización del ST durante el episodio anginoso, fenómeno que se conoce como pseudonormalización del ECG.

La angina vasoespástica suele cursar, de forma característica, con elevación del ST que va precedida de imagen de isquemia subendocárdica. Estas alteraciones son idénticas a la del infarto transmural en su fase más aguda y se deben a la oclusión transitoria de un vaso coronario epicárdico por espasmo de su capa muscular. La rápida respuesta a la nitroglicerina y la ausencia de lesiones obstructivas en la coronariografía ayudan a establecer el diagnóstico.

4.6. El ECG en en infarto de miocardio

El infarto agudo de miocardio puede expresarse electrocardiográficamente de diversas maneras y, además, las alteraciones características son evolutivas y van cambiando según transcurre el tiempo desde el comienzo del cuadro.

El infarto subepicárdico o transmural se presenta inicialmente con elevación del ST en las derivaciones que enfrentan a la zona del infarto. Si la isquemia severa continúa, aparecen ondas Q más o menos marcadas. Posteriomente, el ST comienza a descender y la onda T se hace negativa. Finalmente, el ST se normaliza, persistiendo las ondas T invertidas que más adelante pueden llegar a desaparecer, persistiendo únicamente las ondas Q (figura 4.12).

El tiempo en el que se desarrollan estos cambios evolutivos desde la elevación inicial del ST es muy variable. En algunos casos, la elevación del ST puede persistir semanas o meses después del cuadro agudo, lo que hace sospechar la presencia de aneurisma. En algunos pacientes se ha descrito la desaparición de las ondas Q (probablemente en casos de miocardio viable que se recupera semanas después del infarto que ha sido revascularizado).

El infarto subendocárdico no cursa con elevación del ST y puede no manifestarse en el ECG o cursar con alteraciones del ST y de la onda T (descenso o negativización) indistinguibles de las que aparecen con la angina. La duración prolongada de los síntomas y la elevación enzimática ayudan a establecer el diagnóstico. En estos casos no suelen aparecer ondas Q.

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Figura 4.12: Evolución del ECG en el infarto de miocardio.

La localización de un infarto de miocardio puede establecerse con relativa precisión a partir de las alteraciones ECG acompañantes. La elevación del ST característica de la fase aguda y, posteriormente, las ondas Q, aparecen en las derivaciones que enfrentan la zona infartada.

El ventrículo izquierdo está irrigado, en el caso más habitual de dominancia coronaria derecha, por las tres arterias coronarias principales: la descendente anterior, la circunfleja y la coronaria derecha. En el caso de dominancia izquierda, la coronaria derecha suele estar poco desarrollada e irriga exclusivamente el ventrículo derecho.

La localización de un infarto depende de la arteria coronaria que sufre la oclusión, que puede estar localizada en los vasos principales o en cualquiera de sus ramas secundarias. En general, la descendente anterior irriga la zona anterior del septo, la cara anterior y la cara anterolateral. La circunfleja y la coronaria derecha irrigan el resto del miocardio (zona inferior del septo, cara posterior, parte de la cara lateral y cara inferior).

Dependiendo del vaso coronario obstruido, el infarto estará localizado en uno o más de dichos territorios abarcando más o menos derivaciones electrocardiográficas. En la oclusión proximal de la descendente anterior, el infarto puede extenderse a la zona septal anterior, cara anterior y parte de la cara lateral. Por otro lado, las oclusiones de la circunfleja o de la coronaria derecha producen infartos inferiores y posterolaterales.

Las derivaciones afectadas en los distintos territorios son las siguientes:
- Infarto septal: V1,V2
- Infarto anterior: V2-V4
- Infarto lateral: I, aVL, V5-V6
- Infarto posterior: V7, V8 (cambios especulares en V1, V2)
- Infarto inferior: II, III, aVF
- Infarto de ventrículo derecho: V3R, V4R (precordiales derechas simétricas a las correspondientes del lado izquierdo).

La extensión hacia territorios vecinos depende, en cada caso, del grado de desarrollo del vaso obstruido. Los infartos del ventrículo derecho se originan por oclusion de la coronaria derecha (cara lateral e inferior) o de la descendente anterior (cara anterior). La oclusión proximal de la coronaria derecha suele originar infarto inferior asociado a infarto de ventrículo derecho.

 
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