Capítulo 3: Transtornos de la conducción intraventricular. Bloqueos de rama (2)
 
 

3.4 BLOQUEOS FASCICULARES (HEMIBLOQUEOS)

Ya hemos comentado que el haz de His se divide en rama derecha e izquierda. La rama izquierda a su vez se vuelve a dividir en dos fascículos: anterior y posterior. El bloqueo de alguno de estos fascículos es lo que conocemos con el nombre de bloqueos fasciculares:

Hemibloqueo anterior izquierdo
Hemibloqueo posterior izquierdo

3.4.1 Hemibloqueo anterior izquierdo

En condiciones normales la activación del ventrículo izquierdo se realiza de forma simultánea a partir de ambos fascículos. El anterior desde la base del músculo papilar anterior y el posterior desde la base del músculo papilar posterior. Hay que recordar que lo que aquí llamamos anterior es anterior y superior y lo posterior es posterior e inferior.

Cuando se produce un bloqueo del fascículo anterior, la activación inicial es dependiente del fascículo posterior por lo que el vector inicial se dirigirá hacia abajo, anterior y hacia la izquierda aunque se acepta que en ocasiones puede dirigirse a la derecha durante breves instante (20 ms). (onda q en I y aVL). A continuación el miocardio dependiente del fascículo anterior se despolarizará desde la zona postero-inferior originándose un vector dirigido hacia arriba, posterior y a la izquierda. Ver la Figura 3.4

Los hallazgos electrocardiográficos se concretan en:

  • Onda R predominantes en I y aVL pudiendo existir una pequeña onda q inicial.
  • Onda r en II, III y aVF seguidas de una onda S profunda
  • Eje del complejo QRS desplazado a la izquierda ( entre - 45º y – 90º))
  • Habitualmente la duración del complejo QRS es normal
  • La transición en precordiales se desplaza hacia la izquierda con disminución de la ondas R y aumento de las ondas S en precordiales izquierdas (V5 – V6)
  • Las ondas T no suelen presentar alteraciones

En el ECG 3.4 podemos apreciar un caso de Hemibloqueo anterior izquierdo en el que se constatan las características anteriormente comentadas.

 


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Figura 3.4: Hemibloqueo anterior izquierdo.


 

3.4.2 Hemibloqueo posterior izquierdo

El bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda es muy poco frecuente. A esto se suma la dificultada de su diagnóstico. Al bloquearse el fascículo posterior la activación inicial del ventrículo dependerá del fascículo anterior. Esto origina un vector inicial de breve duración que se dirige hacia la izquierda, anterior y superior. A continuación el vector se dirigirá hacia abajo, posterior y a la derecha. Ver Figura 3.5

Hallazgos electrocardiográficos:

  • Onda r en I y aVL seguidas de ondas S profundas
  • Ondas q en cara inferior (II, III y aVF). Estas ondas q son pequeñas y estrechas (20 ms) y van seguidas de ondas R prominentes (mayor en III que en II). Las ondas q que se ven en presencia de un infarto de miocardio inferior son más anchas (> = 40 ms) y profundas.
  • Eje del QRS desviado hacia la derecha (entre + 90 y + 140º).
  • Habitualmente la duración del complejo QRS es normal
  • Las ondas T no suelen presentar alteraciones

El ECG 3. 5 es un ejemplo de este tipo de hemibloqueo.

 


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Figura 3.5: Hemibloqueo posterior izquierdo.

 

3.4.3 Bloqueos bifasciculares

Además de los dos fascículos de la rama izquierda podemos considerar a la rama derecha como un tercer fascículo. Hablamos de bloqueo bifascicular a la combinación del bloqueo de dos fascículos:

  • Bloqueo de rama derecha y bloqueo del fascículo anterior izquierdo

Es la forma más frecuente de bloqueo bifascicular. La parte inicial del complejo QRS (80 ms) se comporta como un hemibloqueo anterior izquierdo (eje del complejo QRS entre -45º y – 90º) y la parte final con las características del bloqueo de rama derecha (R´ en V1) (Figura 3.6).

En el ECG 3.6 mostramos un ejemplo de este tipo de bloqueos intraventriculares. Se aprecia claramente la combinación de una duración del complejo QRS de 0,16 s, eje izquierdo (-60º), onda R’ en V1 y ondas S en derivación I, aVL y V5-6.

 

 

 

  • Bloqueo de rama derecha y fascículo posterior izquierdo

Esta combinación es mucho menos frecuente que la previa. Los primeros 80 ms del complejo QRS tienen las características del hemibloqueo posterior (eje del QRS entre + 90 y + 140º).y la parte final tiene las características del bloqueo completo de rama derecha (R´ en V1) (Figura 3.7).

El ECG 3.7 es un ejemplo de Bloqueo Completo de Rama Derecha con Hemibloqueo Posterior Izquierdo.

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Figura 3.6: Bloqueo bifascicular, de rama derecha y del fascículo anterior izquierdo.

 

 



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Figura 3.7: Bloqueo bifascicular, de rama derecha y del fascículo posterior izquierdo.



 

3.4.4 Bloqueo trifascicular

La existencia de un bloqueo completo de los tres fascículos es indistinguible de un bloqueo AV completo. Sin embrago utilizamos este término para describir una serie de situaciones en las que existe una afectación de los tres fascículos.

  • Bloqueo de rama alternante.

Existencia de bloqueo de rama bilateral (Bloqueo de Rama Derecha y Bloqueo de Rama Izquierda) que se manifiestan de forma alternante. (Figura 3.8)

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Figura 3.8: Bloqueo trifascicular alternante.

 

  • Bloqueo bifascicular más bloqueo AV de 1º grado

Esta situación podría ser secundaria a un bloqueo bifascicular completo más afectación del otro fascículo que tendría un retraso en la conducción. Sin embargo esta posibilidad también puede ser secundaria a un bloqueo bifascicular con afectación del nodo AV que sería el responsable del retraso en la conducción.(Figura 3.9)

 

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Figura 3.9: Bloqueo bifascicular más bloqueo AV de 1º grado.
 

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