Capítulo 2: Crecimientos auriculares y ventriculares (2)

2.2. Crecimientos ventriculares

 

Desde el punto de vista electrocardiográfico, el término crecimiento de una cavidad ventricular se refiere a la hipertrofia de su pared, la dilatación de su cavidad o ambas.

Las morfologías electrocardiográficas de crecimiento ventricular son originadas por la distorsión en los vectores de despolarización que produce el aumento de la masa ventricular, la dilatación y cambio de posición de los ventrículos y los trastornos en la conducción intraventricular o en los fascículos de conducción, frecuentemente asociados.

Las alteraciones electrocardiográficas son bastante específicas, pero poco sensibles para el diagnóstico de crecimiento ventricular.

2.2.1 Crecimiento ventricular izquierdo

Se observan en patologías que producen sobrecarga ventricular izquierda sistólica y/o diastólica. Las más frecuentes son: HTA, valvulopatía aórtica, insuficiencia mitral y miocardiopatías.

En el caso de la insuficiencia aórtica, la insuficiencia mitral y la miocardiopatía dilatada, la dilatación de la cavidad ventricular se asocia precozmente a la hipertrofia de la pared (hipertrofia excéntrica) y suele ser predominante.

En la HTA, estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica predomina claramente la hipertrofia ventricular (hipertrofia concéntrica o asimétrica, en el caso de la MHO), existiendo dilatación ventricular en fases avanzadas de la enfermedad.

Las alteraciones electrocardiográficas dependen de la hipertrofia de la pared y los trastornos de conducción asociados, fundamentalmente. Dichas alteraciones son:

- Aumento de voltaje del vector máximo de despolarización ventricular, que se dirige más a la izquierda y hacia abajo de lo normal (Figura 2.12). Esto se traduce en la aparición de ondas R altas en precordiales izquierdas (V5 y V6), I y aVL. Inversamente, se observa S profunda en precordiales derechas (V1, V2 o incluso V3). (Figura 2.13)

- Retraso en la incripción del vector máximo: aumento del tiempo de la deflexión intrinsecoide en precordiales izquierdas (tiempo desde el comienzo del QRS hasta el pico de la R) con valores por encima de 0,045 seg (Figura 2.14).

- Prolongación de la duración del QRS hasta 0,10-0,11 seg. Por encima de estos valores suele haber trastorno de conducción asociado (Figura 2.14).

- Horizontalización del eje del QRS en el plano frontal, con ligera desviación izquierda del mismo (Figura 2.15).

- Las fuerzas iniciales del QRS pueden estar disminuidas por fibrosis septal (desaparición o disminución de la onda q en precordiales izquierdas y I, aVL) o aumentadas por hipertrofia septal o retraso de conducción intraventricular periférico, en cuyo caso de observan ondas Q llamativas en precordiales izquierdas, I y aVL (Figura 2.13). Esto último se observa en la MHO (hipertrofia septal asimétrica) y, con frecuencia, en patologías que originan sobrecarga diastólica del VI (insuficiencia aórtica).

- Cambios en la repolarización: dependen de la extensión de la lesión y el tiempo de evolución. En casos ligeros, puede haber cierta rectificación de la unión ST-T y la onda T se hace simétrica, aunque sigue siendo positiva (Figura 2.16). En casos de sobrecarga diastólica la onda T puede ser más alta y picuda. En casos más avanzados se observa infradesnivelación del ST convexo respecto a la línea isoeléctrica y onda T negativa de ramas asimétricas (Figura 2.16). Estas alteraciones se observan en las derivaciones izquierdas, con R alta. Puede observarse alteraciones inversas en las derivaciones derechas, con S profunda (Figuras 2.16 y 2.17).

En base a lo anterior, se han propuesto diversos criterios diagnósticos, la mayoría de ellos basados en voltaje, con diferentes sensibilidades y especificidades:

CRITERIO
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VALOR PREDICTIVO
RI + SIII > 25 mm
11
100
55
RaVL > 7,5 mm
22
96
59
RaVL > 11 mm
11
100
55
SV1 + RV5-6 >= 35 mm (Sokolow-Lyon)
42
95
74
SV1 + RV5-6 > 30 mm
56
89
73
En V1-V6, Rmayor + Smayor >= 45 mm
45
93
69
Escala Romhilt-Estes
60
97
78

La escala de puntuación de Romhilt-Estes consigue buena especificidad con una sensibilidad aceptable y utiliza otros criterios morfológicos además de los de voltaje:

Se diagnostica crecimiento del VI con 5 o más puntos. Probable con 4 puntos.

Cambios en el QRS

1) Voltaje: al menos uno de:

R ó S en el plano frontal >= 20 mm
S en V1-2 >= 30 mm
R en V5-6 >= 30 mm

3 puntos
2) Eje frontal a -30º o más a la izquierda
2 puntos
3) Deflexión intrinsecoide en V5-6 >= 0,05 seg
1 punto
4) Duración del QRS > 0,09 seg
1 punto

Cambios en el ST-T

1) Vector ST-T opuesto al QRS sin digital

3 puntos
2) Vector ST-T opuesto al QRS con digital
1 punto

Cambios en la onda P

1) Porción terminal de P negativa en V1 ³ 1 mm de profundidad y 0,04 seg de duración

3 puntos

 

 

 

 

 

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Figura 2.12: Crecimiento ventricular izquierdo.

 

 

 

Figura 2.13: Aumento de voltaje en precordiales izquierdas en el crecimiento ventricular izquierdo.

Figura 2.14: Aumento del tiempo de la deflexión intrinsecoide.

Figura 2.15: Horizontalización del eje eléctrico con desviación izquierda (eje -20º).

 

Figura 2.16: Cambios en la repolarización en la hiprtrofia de VI.

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Figura 2.17: Cambios ECG en el crecimiento ventricular izquierdo.

2.2.2 Crecimiento ventricular derecho

La presencia de crecimiento del ventrículo derecho por hipertrofia y/o dilatación del mismo se asocia, en el adulto, a patologías que cursan con hipertensión pulmonar secundaria (enfermedades pulmonares (cor pulmonale), patologías cardíacas del lado izquierdo, especialmente la estenosis mitral). En el caso de la embolia pulmonar, puede existir dilatación aguda del ventrículo derecho con expresión electrocardiográfica. En la edad infantil, el crecimiento ventricular derecho suele ser secundario a cardiopatías congénitas.


Cuando existe crecimiento ventricular derecho, los vectores de despolarización del ventrículo derecho son de mayor amplitud que en condiciones normales y tienden a contrarrestar a los del ventrículo izquierdo, habitualmente dominantes, dirigiendo las fuerzas eléctricas de despolarización ventricular hacia la derecha y adelante o atrás (Figura 2.18).

Igual que en el crecimiento ventricular izquierdo, la presencia de alteraciones en la conducción a nivel del VD determina, también, los cambios resultantes en el ECG. Del mismo modo, en casos avanzados, se producen alteraciones de la repolarización, de manera que el asa de la onda T se opone a la del QRS.

La sensibilidad y especificidad de las alteraciones ECG para el diagnóstico de crecimiento VD son peores que para el crecimiento VI, ya que solo en casos de crecimiento VD significativo, las fuerzas dominantes de despolarización del VI son desviadas por las del VD.(Figura 2.19)

Las alteraciones del ECG asociadas a crecimiento del VD son las siguientes:

- Alteraciones por asas de QRS progresivamente derechas y anteriores: en los casos más leves, el eje del QRS en el plano frontal se hace algo derecho, apareciendo, a menudo, S en I. En el plano horizontal se produce cierta rotación antihoraria ligera, con aumento de la r en V1 y relación R/S de 1 o menor. En grados más avanzados, aparece un eje frontal claramente desviado a la derecha, con clara S en I y R dominante en III y aVF. En el plano horizontal, el asa del QRS presenta rotación antihoraria más marcada con R dominante en V1 y T asimétrica más o menos negativa (ello se corresponde con patrones rS ó RS en V5-V6) (Figura 2.20). Al aumentar la HVD, la ondas T negativas se extienden de V1 a más precordiales derechas y puede haber cierto descenso del ST.

- Alteraciones por asas de QRS progresivamente derechas y posteriores: se ven más frecuentemente en casos secundarios a EPOC y en algunos casos de estenosis mitral. En el plano frontal se aprecia S en I con R alta en III y aVF (eje derecho) ó patrón S dominante en I, II y III. En el plano horizontal se aprecia rS en V1 o rSr', incluso QS. En V5-V6 la imagen es R<=S ó RS con S marcada (Figura 2.21).

Criterios diagnósticos: en base a las alteraciones antes citadas se han propuesto diversos criterios diagnósticos para el crecimiento ventricular derecho. La mayoría sólo tienen buena especificidad a costa de una sensibilidad bastante baja. En general, los más útiles, siempre que sean considerados en pacientes con probabilidad clínica de tener crecimiento del VD, son:

- Eje frontal del QRS > +100º
- Criterios de crecimiento auricular derecho
- R/S en V1 >= 1
- R/S en V6 <= 1

En la descompensación aguda de una EPOC o en la embolia pulmonar, pueden aparecer modificaciones electrocardiográficas que sugieren un cambio brusco en el grado de hipertensión pulmonar y, por tanto, de sobrecarga del VD:

- Cambio del eje frontal del QRS que se coloca más de 30º a la derecha de lo habitual, a menudo con morfología SI, QIII con TIII negativa (Figura 2.21). En precordiales RS o rS hasta V6.
- Onda T aplanada o negativa en precordiales derechas
- Alteraciones del segmento ST en precordiales o derivaciones del plano frontal
- Aparición de imagen de bloqueo de conducción en VD.
- En la embolia pulmonar, la alteración más frecuente es la presencia de alteraciones del ST y/o ondas T negativas en precordiales derechas. La desviación del eje con patrón SI, QIII, TIII, descrita como característica de la embolia pulmonar, es poco frecuente y se observa en casos de embolismos importantes. Además de poco sensible, dicho patrón debe diferenciarse del hemibloqueo posterior y de la necrosis inferior.

 

 

2.2.3 Crecimiento biventricular

El diagnóstico electrocardiográfico es difícil. Los criterios utilizados tienen baja sensibilidad y especificidad. Los más utilizados son:
- R alta en V5-V6 con eje derecho del QRS en el plano frontal (³90º)
- R alta en V5-V6 con R alta en V1-V2
- QRS dentro de límites normales con alteraciones importantes de la repolarización (descenso de ST con T negativa), sobre todo si el paciente esta en fibrilación auricular.
- S pequeña en V1 con S profunda en V2 y R dominante en V5-V6.
- Voltajes grandes en precordiales intermedias con R alta en precordiales izquierdas y, a veces, morfología Rsr' en V1.

 

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Figura 2.18: Modificación del eje del QRS por el crecimiento ventricular derecho.

 

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Figura 2.19: Cambios ECG en el crecimiento ventricular derecho.

 

Figura 2.20: Desviación del eje eléctrico a la derecha (eje +120º) en el crecimiento ventricular derecho.

Figura 2.21: Crecimiento ventricular derecho en paciente EPOC. Obsérvese la P “pulmonale”.

 

2.2.4 Trazados ECG de crecimientos ventriculares

 

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ECG 2.5:

Crecimiento ventricular izquierdo. Obsérvese el incremento de voltaje en precordiales izquierdas y la desviación izquierda del eje eléctrico en el plano frontal. También pueden observarse cambios de la repolarización con rectificación y cierto descenso del ST en precordiales izquierdas. Paciente con insuficiencia aórtica severa y dilatación del VI secundaria

ECG 2.6:

Crecimiento ventricular izquierdo. Paciente con HTA de larga evolución. Obsérvese el aumento de voltaje, la horizontalización del eje en el plano frontal, la presencia de alteraciones de la repolarización en derivaciones izquierdas (descenso de ST con T negativa asimétrica) y los cambios especulares en las derivaciones precordiales derechas

ECG 2.7:

Crecimiento ventricular derecho. Paciente con diagnóstico de EPOC. Obsérvese la dextrorrotación del eje en precordiales con morfología rSr' en V1 y RS en precordiales derechas. En el plano frontal se observa desviación derecha del eje eléctrico. También es evidente la presencia de signos de crecimiento auricular derecho. En este caso existia hipertrofia VD junto con dilatación de la AD secundarios a hipertensión pulmonar (cor pulmonale).

ECG 2.8:

Crecimiento ventricular derecho. Paciente transplantado de corazón que curso con fallo ventricular derecho agudo post-transplante y dilatación del mismo. Se puede observar la R llamativa en V1 y la desviación derecha del eje en el plano frontal. Obsérvese también las alteraciones de la repolarización acompañantes, con T negativa en derivaciones inferiores y ascenso ligero del ST y T negativa en precordiales derechas.

ECG 2.9:

Crecimiento ventricular derecho. En V1 el complejo QRS consta sólo de onda R alta. En DI, aVL y V4-V6 la onda S es estrecha y prominente, mayor que la correspondiente onda R. El eje QRS está desviado a la derecha. Todas estas alteraciones permiten hacer el diagnóstico de crecimiento ventricular derecho. El paciente tenía una cardiopatía congénita con hipertensión pulmonar.

ECG 2.10.

Crecimiento ventricular derecho. El ritmo es un flutter auricular (se observan ondas F de flutter en las derivaciones inferiores y en V1). Existe un complejo qR en V1, con onda R alta dominante. Se ve una onda S estrecha, prominente y de mayor voltaje que la correspondiente onda R en DI, aVL, V5 y V6. El trazado es sugestivo de crecimiento de ventrículo derecho. Corresponde a una paciente con valvulopatía reumática mitral e hipertensión pulmonar.

ECG 2.11.

Crecimiento ventricular derecho. Se aprecian ondas R dominantes en V1-V4, mayores que las ondas S correspondientes. Se ven ondas S prominentes en DI, aVL y V5-V6. Todo ello es sugestivo de crecimiento ventricular derecho. Además existe un bloqueo de rama derecha y se ve un extrasístole ventricular. El trazado corresponde a una paciente con una comunicación interauricular con hipertensión pulmonar.

ECG 2.12.

Crecimiento biventricular. El ritmo es fibrilación auricular. Existen ondas R altas en precordiales izquierdas, con persistencia, sin embargo, de ondas S prominentes en V4-V6. En las derivaciones de las extremidades los complejos exhiben gran isodifasismo (ondas R y ondas S prominentes). Todo ello sugiere crecimiento biventricular. El trazado corresponde a una paciente con valvulopatía mitroaórtica e hipertensión pulmonar.

Fin del tema 2