Capítulo 2: Crecimientos auriculares y ventriculares (1)
 

2.1. Crecimientos auriculares

INTRODUCCIÓN

Las patologías cardíacas que producen sobrecarga auricular pueden acompañarse de alteraciones electrocardiográficas características a nivel de la onda P que son expresión de la hipertrofia y/o dilatación de la aurícula izquierda, de la derecha o de ambas. Dichas alteraciones pueden afectar a la morfología, voltaje y duración de la onda P (Figura 2.1).

La correlación de dichas alteraciones con los hallazgos ecocardiográficos ha mostrado que la sensibilidad de las alteraciones morfológicas de la onda P en el ECG es bastante baja, mientras que su especificidad es relativamente buena. Esto quiere decir que muchos pacientes con crecimiento auricular no muestran alteraciones llamativas en el ECG, aunque los que no tienen crecimiento auricular exhiben, mayoritariamente, ondas P normales

 

 

 


Figura 2.1: Onda P en los crecimientos auriculares.

2.1.1 Crecimiento auricular izquierdo

En casos de crecimiento auricular izquierdo, el componente final de la onda P, correspondiente a la AI, aumenta su duración por una despolarización retrasada de dicha aurícula, lo que se traduce en una onda P de duración alargada junto con ciertos cambios morfológicos debidos a la modificación del asa de despolarización auricular que se dirige hacia atrás (Figuras 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5).

Criterios diagnósticos de crecimiento auricular izquierdo:
- Onda P >= 0.12 seg más P terminal negativa con duración en V1 >= 0.04 seg
- Onda P indeterminada (±) en II, III y aVF

El retraso de la despolarización AI es debido, mayoritariamente, a un trastorno de la conducción interauricular por las alteraciones estructurales que sufre la AI. Procesos que cursan con alteración de la conducción interauricular de manera aislada (pericarditis, infarto agudo, cardioesclerosis), sin dilatación auricular, pueden imitar la morfología del crecimiento auricular izquierdo y llevar a un falso diagnóstico de crecimiento de la AI.

 

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Figura 2.2: Crecimiento auricular izquierdo.


Figura 2.3: Crecimiento de aurícula izquierda vista desde DII

Figura 2.4: Crecimiento de aurícula izquierda vista desde V1.

Figura 2.5: Ejemplos de crecimiento auricular izquierdo
2.1.2 Crecimiento auricular derecho

En condiciones normales, la despolarización de la aurícula derecha precede a la de la aurícula izquierda, de forma que la porción inicial de la onda P corresponde a la despolarización auricular derecha, mientras que la porción final corresponde a la de la izquierda. Cuando existe dilatación y/o hipertrofia auricular derecha, la despolarización de dicha aurícula origina un componente inicial de la onda P de mayor duración y voltaje. Ello se traduce en una onda P de voltaje aumentado, pero no de mayor duración, ya que la despolarización auricular derecha está prolongada, pero no supera a la de la izquierda (Figuras 2.6 y 2.7).

Se han descrito dos variantes ECG de crecimiento auricular derecho:

- Onda P alta y picuda en II y III, aplanada en I. Es la llamada P pulmonale porque se suele ver en pacientes con cor pulmonale habitualmente secundario a EPOC. Habitualmente, el voltaje en II es superior a 2.5 mm, pero la morfología picuda en dicha derivación ya es muy sugestiva (figura 2.8).
- Onda P alta y picuda en I y II, aplanada o escasamente positiva en III. Es llamada P congenitale por verse a menudo en patologías congénitas como la CIA (Figura 2.9).

En la figura 2.10 se puede apreciar estos dos patrones comparativamente.

La existencia de trastornos asociados en la conducción intraatrial o interauricular, así como otros factores (simpaticotonía, hipoxemia, hipocalcemia, la respiración contra resistencia) pueden modificar el voltaje, la polaridad y la morfología de la onda P dando lugar a falsos diagnósticos de crecimiento auricular.


Ciertas alteraciones en el complejo QRS pueden apuntar hacia la existencia de un crecimiento auricular derecho:

- Negatividad inicial en V1 (qR, Qr, qs,Qrs): cuando existe dilatación ventricular derecha, habitualmente acompañada de dilatación auricular derecha, el septo cambia de posición y el vector de despolarización septal se dirige de derecha a izquierda. En ausencia de infarto, este signo tiene muy buena especificidad para diagnosticar crecimiento auricular derecho.
- Diferencia de voltaje llamativa entre V1 y V2: la aurícula derecha dilatada se coloca delante de V1 y apantalla el voltaje en dicha derivación. Una relación de voltajes entre V2 y V1 mayor o igual a 5 es bastante específica de crecimiento AD.

Criterios diagnósticos de crecimiento auricular derecho:
- P > 2.5 mm en II y/o >= 1.5 mm en V1
- Voltaje del QRS en V1 <= 4 mV y voltaje V2/V1 >= 5
- Morfología qR en V1, en ausencia de infarto

 

 

 

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Figura 2.6: Crecimiento auricular derecho

 
Figura 2.7: Crecimiento auricular derecho.

Figura 2.8: Crecimiento auricular derecho. P “pulmonale”.

Figura 2.9: Crecimiento auricular derecho. P “congenitale”.

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Figura 2.10: Comparación de los patrones “pulmonale” y “congenitale” en diferentes derivaciones

2.1.3 Crecimiento biauricular

En este caso, se combinan morfologías de crecimiento de ambas aurículas. Habitualmente se observa en patologías cardíacas izquierdas que cursan con hipertensión pulmonar y crecimiento de cavidades derechas secundario.

Criterios diagnósticos de crecimiento biauricular (Figura 2.11):
- Onda P en II más alta y ancha de lo normal.
- Onda P ancha en derivaciones de los miembros y/o V3-V6 y picuda positiva en precordiales derechas (> 1.5 mm).
- Onda P bifásica en V1 con inicio positivo picudo (> 1.5 mm) y componente final negativo con anchura del mismo >= 0.04 seg y profundidad de por lo menos 1 mm.
- Crecimiento auricular izquierdo con eje derecho de la onda P en el plano frontal.

 
Figura 2.11: Crecimiento biauricular.

 

2.1.4 Trazados ECG de crecimientos auriculares

 

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ECG 2.1:

Crecimiento auricular derecho. Obsérvese el aumento de voltaje de la onda P en derivaciones del plano frontal con duración conservada. En este caso, se observa el patrón de P pulmonar con voltaje aumentado en II, III y aVF, aplanada en I. El ECG pertenece a un paciente con hipertensión pulmonar secundaria a una EPOC.


ECG 2.2:

Crecimiento auricular derecho. Patrón de P congenitale (voltaje aumentado en I,II y aplanado en III) observado en paciente que, sin embargo, presentaba reagudización de EPOC por infección respiratoria. Cómo puede observarse las morfologías "pulmonale" y "congenitale" no son específicas de la enfermedad de base como su nombre parece indicar.


ECG 2.3:

Crecimiento auricular izquierdo. Paciente con estenosis mitral y dilatación severa de la aurícula izquierda. Obsérvese el aumento de duración y la morfología de la onda P en V1, con componente final negativo marcado

ECG 2.4:

Crecimiento biauricular. Paciente portador de una miocardiopatía restrictiva con dilatación biauricular. Puede observarse el componente final negativo marcado en V1 asociado a un componente positivo también marcado y de incripción rápida. También hay aumento de voltaje en derivaciones frontales.

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